EVAR aortobiiliakal

Bauchaortenaneurysma

Bauchaortenaneurysma – Stentbehandlung

Die große Schlagader im Körper wird als Aorta bezeichnet und steigt vom Herzen als Aorta ascendens auf, zieht über den Aortenbogen nach links und dann als Aorta descendens nach unten und wird nach Verlassen des Brustbereichs als Aorta abdominalis im Bauchraum bezeichnet.

Die Gefäßwand der Aorta kann erkranken und eine Wandschwäche ausbilden. Durch den im Gefäßsystem herrschenden Blutdruck kommt es allmählich zur Erweiterung der Gefäßwand, so dass ein Aneurysma entstehen kann.

Abschnitte der Aorta

Die Gefahr des Aortenaneurysma ist das Platzen der erkrankten Wand, auch Ruptur genannt. Die Folge ist ein starker Blutverlust durch das Loch in der Gefäßwand.

In der Abbildung rechts ist eine Computertomografie abgebildet mit einem Bauchaortenaneurysma, welches geplatzt ist (BAA-Ruptur).

Die Ruptur des Bauchaortenaneurysma lässt sich vermeiden, indem prophylaktisch eine Behandlung erfolgt. In diesem Beitrag erkläre ich Ihnen die Standardtherapie durch Einsetzen von Stentprothesen, die über die Leistenarterie in das Bauchaortenaneurysma platziert werden.

Bauchaortenaneurysma Ruptur

Entwicklungsgeschichte der Behandlung

Doch zunächst noch einige Bemerkungen zur Entwicklungsgeschichte in der Behandlung des Bauchaortenaneurysma. Seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts wurde die offene Gefäßoperation am Bauchaortenaneurysma begonnen und seitdem weiter perfektioniert. Die offene Gefäßoperation war bis in den späten 90er Jahren des letzten Jahrhunderts die Methode der Wahl in der Behandlung des Bauchaortenaneurysma.

Minimal-invasive Operation

Seit den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts wurden Kathetertechniken entwicklelt, um das Bauchaortenaneurysma von innen abzudichten. Dies gelang durch Einsetzen von Metallgittern (sog. Stents), an die eine Kunststoffhülle (Prothese oder Graft) angenäht wurde und daher undurchlässig waren. Dieses Stentgrafts werden inzwischen weltweit zunehmend eingesetzt und stellen die Methode der Wahl in der Behandlung des Bauchaortenaneurysma dar.

Historische Entwicklung zur Behandlung des Bauchaortenaneurysma

bauchaortenaneurysma-geschichtliches

Standard Stentbehandlung

Heutzutage können wir in 70-90% das Bauchaortenaneurysma durch Stentgrafts behandeln. Diese als EVAR bezeichnete Therapie hat den großen Vorteil, dass diese wesentlich schonender ist für den Patienten im Vergleich zur offenen Gefäßoperation.

Analyse der CT-Daten

Nach Messung der Längen und Durchmesser der Bauchschlagadererweiterung, möglichst in einer kontrastverstärkten Computertomografie, erfolgt die Entwerfung einer Planungsskizze. Die Stentprothesen werden so ausgewählt, dass diese im Durchmesser um ca. 15% überdimensioniert sind bezogen auf den Durchmesser der gesunden Schlagader oberhalb und unterhalb der Aussackung, dagegen dienen die Längenverhältnisse zunächst als Orientierung. Später bei der eigentlichen Stentbehandlung wird die exakt benötigte Länge durch eine intraoperative Konstrastmitteldarstellung röntgenlogisch erfasst und die korrekte Stentlänge für den Einbau ausgewählt.

Stentbehandlung

Nach Überprüfung der Op-Fähigkeit und Zustimmung des Patienten zur EVAR-Behandlung des Bauchaortenaneurysma erfolgt die erfolgreiche Stentbehandlung wie zuvor geplant. Ein optimales Ergebnis liegt vor, wenn die Abschlußangiographie eine komplette Abdichtung des Bauchaortenaneurysmas zeigt. Es schließt sich eine lebenslange Nachsorge an, um das erfolgreiche Ergebnis der gefäßchirurgischen Stentbehandlung des Bauchaortenaneurysma zu überprüfen, anfangs durch eine erneute kontrastmittelverstärkte CT, danach durch eine kontrastmittelverstärkte Ultraschalluntersuchung.

Maßgeschneiderte Stentbehandlung

Die Stentbehandlung ist nur dann erfolgreich, wenn sich die Stentprothese in einem gesunden Gefäßabschnitt oberhalb und unterhalb der Aussackung verankern kann. Fehlt diese sog. Landungszone für den Stent, kommen komplexere Katheterbehandlungen zum Einsatz. Dabei werden Spezialstents verwendet, die zusätzliche Löcher (Fenestrierung) und/ oder Abgänge (Branch) haben, sie werden daher auch fenestrierte und gebranchte Stentprothesen geannt. Die Behandlung erfolgt dann sozusagen maßgeschneidert der Anatomie des Aneurysmas entsprechend. Im Bereich der oberen Bauchschlagader, wo sich lebenswichtige Arterien befinden (Leberarterie, Darmarterie, Nierenarterien), werden hierfür individuelle Stentprothesen geplant und in einem mehrere Wochen dauernden Prozess als Einzelstück angefertigt.

Hier ist umso wichtiger, eine sehr gute Qualität der computertomografischen Untersuchung (Dünnschicht-CT) zu haben. Die Planung einer fenestrierten Aortenprothese ist aufwendig und beinhaltet die millimetergenaue Analyse der CT-Bilder in mehreren Ebenen. Anhand der Planungsskizze erfolgt dann die handgefertigte Produktion der maßgeschneiderten Aortenprothese. Dies nimmt mehrere Wochen in Anspruch.

Fenestrierte Aortenprothese

Wenn der Gefäßabschnitt zwischen den Nierenarterien und dem Bauchaortenaneurysma nicht gesund ist, dann sprechen wir von einem juxtarenalen  oder suprarenalen Bauchaortenaneurysma. In diesen Fällen kommt als Stentbehandlung das Einsetzten von sog. fenestrierten Aortenprothesen zur Anwendung. Diese Stentprothesen werden fenestriert genannt, da für die Nierenarterien Öffnungen (Fenestrierung) in die Stentprothese eingearbeitet werden. Diese Fenestrierungen müssen millimetergenau liegen, da sonst Probleme bei der Implantation oder im späteren Verlauf resultieren. Es wird zwischen 2fach, 3fach und 4fach fenestrierten Aortenprothesen unterschieden.

Die Stentprozedur mit einer fenestrierten Aortenprothese wird international als FEVAR bezeichnet (fenestrierte endovaskuläre Aneurysma Reparatur).

Die gefäßchirurgische Operation zum Einsetzen der fenestrierten Stentprothese erfolgt über die Leistenarterien und braucht eine leistungsfähige Bildgebung (Angiografie-System), um in die kleinen Öffnungen der Stentprothesen zusätzliche Stents in die Abgänge der Aorta zu platzieren.

Gebranchte Stentprothese

Das Aneurysma betrifft neben der Bauchaorta häufig auch die obere Beckenarterie (A. iliaca communis). Wenn dort keine Verankerung der Stentprothese sinnvoll erscheint, können wir eine gebranchte Prothese nutzen, die dann bis in die untere Beckenarterie gesetzt wird und durch einen Ast (Branch) die innere Beckenarterie (A. iliaca interna) erhält. Auch dieser Eingriff setzt eine detailierte Analyse der CT-Untersuchung voraus.

Hybrid-Eingriff

Jedes Aneurysma hat eine andere Anatomie, so dass wir immer eine individuelle auf den Patienten zugeschnittene Behandlung suchen. Es kann daher notwendig sein, vor der Stentbehandlung eine gefäßchirurgische Bypass-Operation durchzuführen. Diese sog. Hybridoperation (Kombination aus Stentbehandlung und Gefäßoperation) dient der Senkung des Eingriffrisikos und / oder der Erhaltung wichtiger Arterien.

CT-Analyse

EVAR-Behandlung

Fenestrierte Aortenprothese

Gebranchte Stentprothese

EVAR für Bauchaortenaneurysma und ZBIS für A. iliaca Interna

Chimney-Technik

Die Katheterbehandlung des Bauchaortenaneurysma ist nur möglich, wenn der ummantelte Stent  (Stentgraft) sich in einem gesunden Abschnitt oberhalb und unterhalb des Bauchaortenaneurysma anlegen und und so den Blutfluss über den Stentgraft umleiten kann.

Es gibt Bauchaortenaneurysmen, bei denen diese Abichtungszone unterhalb der Nierenarterien nicht besteht, diese werden juxta- und suprarenale Aneurysmen genannt. In der rechten Abbildung ist ein Bauchaortenaneurysma zu erkennen, welches bis zu den Nierenarterien (NA re, NA li) reicht und damit für eine Standard Stentbehandlung nicht in Frage kommt.

Für diese Fälle kann vorzugsweise eine fenestrierte Aortenprothese hergestellt werden. Eine andere Technik ist die sog. Chimney- oder Parallel-Technik, bei der der Stentgraft weiter höher  freigesetzt wird. Um ein Verschluss der Nierenarterien dabei zu verhindern, erfolgt das gleichzeitige Einbringen von  Nierenstents parallel zum Stentgraft. Dadurch wird eine ausreichende Landungszone für die Abdichtung des Stentgraft geschaffen.

Planung Chimney-Technik

Bauchaortenaneurysma Chimney EVAR

Bauchaortenaneurysma als Gefäß-Notfall

Das BAA (Bauchaortenaneurysma) ist meist ohne Symptome (asymptomatisch). Unerwartet jedoch kann es zu einem komplikativen Verlauf kommen, der als Gefäßnotfall zu werten ist und umgehend diagnostiziert werden sollte, vorzugsweise durch eine kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung.

Wenn die klinische Untersuchung einen Druckschmerz im Bereich des meist gut zu tastenden Bauchaortenaneurysmas ergibt,  ist davon auszugehen, dass die erkrankte Gefäßwand und damit das Aneurysma ein hohes Risiko hat,  zu platzen (Ruptur). Aus dem schmerzhaften symptomatischen Bauchaortenaneurysma kann innerhalb kurzer Zeit eine Ruptur folgen mit starkem Blutverlust und Kreislaufschock.

Unbehandelt ist die Ruptur des Bauchaortenaneurysma nicht mit dem Leben vereinbar. Daher ist eine sofortige Behandlung in einem spezialisierten Aortenzentrum notwendig.

Dank der modernen Stenttechnologie können wir immer häufiger die Notfall-Operation minimal-invasiv durchführen mit dem Vorteil, dass eine in dieser Situation sehr belastende Narkose und offene Gefäßoperation vermieden werden kann.

Embolie aus dem BAA

Ein Aneurysma im Bereich der Bauch- und Beckenschlagader kann durch Verschleppung von Thromben zu einem Gefäßverschluß im Bein führen. Dies wird Embolie genannt. Hier müssen alle gefäßmedizinischen Techniken genutzt werden, um den Erhalt der bedrohten Extremität zu gewährleisten.

Komplikationen

  1. Schmerzen (symptomatisches BAA)
  2. Blutverlust (rupturiertes BAA)
  3. Arterienverschluß (Embolie)

Stentbehandlung bei Symptomatik

Stentbehandlung bei Ruptur

Offener Gefäßersatz

Die Chirurgie des asymptomatischen Bauchaortenaneurysmas hat im Zuge der Stententwicklung an Bedeutung verloren und wird nur noch in 10-30% aller Fälle angewandt. Der offene Gefäßersatz hat aber weiterhin seine Berechtigung bei einem Bauchaortenaneurysma, welches trotz aller heutigen Techniken ungeeignet ist für die Katheterbehandlung. Ferner besitzt das klassische Bypass-Verfahren einen hohen Stellenwert in der Behandlung von Aorten-Notfälle, bei denen es aus zeitlichen Gründen keine Alternative zur offenen Gefäßoperation gibt.

In diesen Fällen kommen die seit über 50 Jahren etablierten Bypass-Techniken mit chirurgischer Gefäßnaht zum Einsatz, entweder als Rohrprothese mit Anschluß von Aorta zu Aorta oder als Y-Prothese mit der Möglichkeit zum Anschuß von Aorta zur Beckenarterie oder Leistenarterie.

Der Vorteil der offenen Gefäßoperation besteht in der sofortigen Blutungskontrolle und in der Anwendbarkeit jeglicher Aneurysma-Anatomie.  Bis zur vollständigen Verheilung des Bauchschnitts wird eine körperliche Entlastung für 3 Monate empfohlen. Eine erneute CT-Kontrolle sollte in 5 Jahren wiederholt werden.

Indikation Bypass

  1. Schwerer Kreislaufschock
  2. Fehlende Eignung für Kathetertechnik

Gefäßchirurgische Naht

Bauchaortenaneurysma Gefäßchirurgie

Operation bei rupturiertem BAA

Bei klinisch instabilem Patienten mit geplatzter Bauchschlagadererweiterung erfolgt umgehend die offene Gefäßoperation unter Nutzung aller Möglichkeiten zur Kreislaufunterstützung. Entscheidend ist hier die schnellstmögliche Blockade der Aorta oberhalb der Ruptur-Stelle, entweder durch einen über die Leistenarterie eingeführten Blockkatheter oder aber direkt nach operativem Zugang zur Schlagader.

Gefäßersatz durch Rohr-Prothese

Operation bei symptomatischen BAA

Ein symptomatisches Bauchaortenaneurysma ohne Zeichen der Ruptur sollte innerhalb der nächsten Tage behandelt werden. Wenn die anatomische Situation keine zügige Kathetertechnik (Standard EVAR oder Chimney EVAR) erlaubt, stellt der offene Gefäßersatz die Methode der Wahl dar. Dies setzt allerdings eine Op- und Narkosefähigkeit des Patienten voraus.

Gefäßersatz durch Y-Prothese

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