Phlebothrombose-Diagnostischer-Algorithmus

Phlebothrombose Venenthrombose

Die Thrombose der tiefen Beinvenen, Venenthrombose oder genauer Phlebothrombose genannt, ist eine gefürchtete Erkrankung, denn die Phlebothrombose kann zur akuten Lebensgefahr werden:

Durch die Lungenembolie (Verschleppung von Thromben aus den Beinvenen in die Lungenstrombahn) kann es zum akuten Rechtsherzversagen, mit tödlichem Ausgang in schweren Fällen kommen.

Daher ist ein rasches Erkennen der Phlebothrombose lebensrettend. Die Therapie der Wahl ist dann die sofortige Einstellung auf Blutverdünner (Antikoagulantien).


Im klinischen Alltag hat sich die Ermittlung des Wells-Score etabliert, um die Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose einzuschätzen. Bei hoher Wahrscheinlichkeit (Punkte 2 und mehr) erfolgt umgehend ein Gefäßultraschall der Venen. Bei nicht-hoher Wahrscheinlichkeit (Punkte unter 2) wird zunächst die Blutabnahme empfohlen (Bestimmung von D-Dimer; bei hohem Wert erfolgt ebenfalls ein Gefäßultraschall der Venen: KUS bzw. FKDS). Im Beitragsbild ist der diagnostische Algorithmus bei V.a. auf eine Phlebothrombose aufgeführt (entnommen aus der AWMF-Leitlinie Phlebothrombose). KW: Klinische Wahrscheinlichkeit; KUS: Kompressions-Ultraschall; FKDS: Farbkodierte Duplexsonografie.

Wells-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose
Wells-Score zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Beinvenenthrombose

In der folgenden Tabelle finden Sie die gebräuchlichen Medikamente, die zur Therapie der Phlebothrombose eingesetzt werden. Zusammengefasst kommen heutzutage meist die DOAK (direkte orale Antikoagulantien) zum Einsatz, dazu zählen Xarelto, Eliquis, Lixiana und Pradaxa. Dabei wird zwischen der Start- oder Initialdosis und der Erhaltungsdosis unterschieden:

Antikoagulantien
Antikoagulantien

NMH: niedermolekulares Heparin

FDX: Fondaparinux

UFH: unfraktioniertes Heparin

DOAK: direkte orale Antikoagulantien


Die Dosis der DOAK ist entscheidend davon abhängig, ob eine Einschränkung der Nierenfunktion (GFR: glomeruläre Filtrationsrate in ml/min) vorliegt oder nicht. Je nach Präparat, erfolgt dann eine reduzierte Dosis der DOAK. Liegt die GFR unter 15ml/min, wird die Gabe von Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban nicht empfohlen. Dabigatran darf nicht eingesetzt werden, sobald die GFR unter 30m/min liegt.


Aber auch andere Faktoren wie Alter und Gewicht des Patienten spielen eine Rolle bei der zu verabreichenden Dosis der DOAK. Siehe dazu auch die folgende Grafik, dabei ist die Erhaltungsdosis rot umrahmt (bitte beachten, dass zu Beginn der Therapie die sog. Startdosis erfolgt – siehe vorige Grafik):

DOAK Dosierung
DOAK Dosierung

Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Begleitmedikamente, die der Patient zusätzlich noch einnimmt. Hier gibt es durchaus Medikamente, die eine gleichzeitige Therapie mit DOAK nicht erlauben. In diesen Fällen müssen Alternativen gefunden werden.


Die Behandlungsdauer der Antikoagulation bei Phlebothrombose liegt im Regelfall bei 3-6 Monaten. Darüberhinaus gibt es Risikofaktoren für eine erneute Phlebothrombose (Rezidiv), so dass eine verlängerte Antikoagulation  hier in Frage kommen kann. Zu den Kriterien, die eine verlängerte Erhaltungstherapie der Antikoagulation rechtfertigen, gehören:

  1. Fortbestehender Risikofaktor für Phlebothrombose (z.B. aktive Tumorerkrankung, Antiphospolipidsyndrom, homozygote Gerinnungsdefekte)

  2. Unklare Genese der Phlebothrombose

  3. Rezidiv einer Phlebothrombose

  4. Erhöhte D-Dimere nach Therapieende

  5. Residualthrombus

  6. Langstreckige Thrombusausdehung

  7. Proximale Thrombuslokalisation

  8. Männliches Geschlecht

Dabei ist immer das Blutungsrisiko zu berücksichtigen. Bei stattgehabter Blutungskomplikation unter der primären Antikoagulation ist eine Nutzen-Risiko-Abwägung durchzuführen.


Das Wissen um die neuen oralen Antikoagulantien ist wichtig, da diese einerseits die Behandlung der Phlebothrombose vereinfacht haben, zum anderen aber genauso wie die herkömmlichen Antikoagulantien zu unerwünschten Blutungen führen können.


Exemplarisch für die DOAK gebe ich hier wichtige Begleitinformationen über das inzwischen häufig eingesetzte Rivaroxaban (Xarelto), welches zu ca. 30% über die Nieren eliminiert wird und daher bei eingeschränkter Nierenfunktion sich im Körper gefährlich anhäufen kann:

  • Initialdosis für 3 Wochen: 2x15mg peroral

  • Erhaltungsdosis anschließend für 3-6 Monate: 1x20mg peroral, aber bei eingeschränkter Nierenfunktion (GFR unter 50ml/min) nur 1x15mg; bei starker Einschränkung der GFR <15ml/min ist Xarelto nicht erlaubt (zu hohe Blutungsgefahr)

  • NEU: Erhaltungsdosis 1x10mg peroral für die anschließende Zeit nach 3-6 Monaten, wenn erhöhtes Risiko für erneute Phlebothrombose besteht.

  • Kontraindiziert bei Schwangerschaft und Stillzeit

  • Kontraindiziert bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Ketoconazol

  • Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von z.B. Amiodaron, Makrolide, Amiodaron, Diltiazem, Rifampicin, Phenytoin, Carbamazepin


Zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie existiert eine deutschlandweit gültige Leitlinie, die auf der Homepage der AWMF-Arbeitsgruppe veröffentlich ist und dort kostenlos als Kurz- oder Langversion heruntergeladen werden kann.


In der folgenden PDF-Datei können Sie die Leitlinie in einer von mir markierten Version sehen:

Phlebothrombose AWMF Leitlinie

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